治疗第一次抑郁症的最好方法是什么?

一位抑郁症治疗研究专家分享了他的知识。

每年，数百万人第一次体会到重度抑郁症的痛苦。这可能是一种令人困惑的经历，许多人甚至没有意识到他们的挣扎与抑郁有关(就像我之前在《不知道你会抑郁吗?》(can You be Depressed Without Knowing It?)我是”)。

在这些困难中，一个人面临着一个重要的决定:治疗抑郁症的最好方法是什么?选择包括与亲密的朋友和家人交谈，自助书籍和应用程序，非处方药物，心理治疗，处方药，等等。很多人觉得这些选择让人不知所措，不知道从哪里开始，尤其是因为这是他们第一次面对抑郁。

值得庆幸的是，很多人都认真考虑过这个决定，宾夕法尼亚大学的心理学家罗伯特·j·德鲁比斯(Robert J. DeRubeis)就是其中之一。采访了罗伯，讨论了抑郁症治疗研究的科学现状。

我有化学失衡吗?

首先，让我们想想是什么导致了抑郁，它可能会影响治疗的选择。有一种解释似乎已经渗透了流行文化，即抑郁症是由“化学失衡”造成的。通常情况下，这种不平衡被认为与血清素太少有关，因为人们认为需要一种药物来修复它。我问过罗伯对这个理论的看法:

Seth J. Gillihan:什么导致抑郁?是化学失衡吗?

Robert J. DeRubeis: 20世纪50年代出现的化学不平衡理论非常有趣，他们抓住了这个行业的想象力。毫无疑问，每当我们处于一种特定的情绪中，或当我们走出这种情绪时，大脑中就会出现相关的事件。这是已知的，我们都明白。

但是，导致一些人把“化学失衡”说成是相当简单的物质的理论并没有成功。神经递质及其与抑郁的关系并不简单。大脑是一个非常复杂的器官，当前的思考更多地集中在大脑的调节系统上，一些人比其他人更活跃。

SJG:然而，考虑到几乎没有数据支持，这种简单的化学不平衡的解释却令人惊讶地持续存在。

RJD:是的，当然这与美国和许多其他西方国家治疗情绪障碍的主要方法有关，也就是抗抑郁药物。所以在抗抑郁药物的作用和我们对大脑特定区域突触的了解之间存在着某种有趣的联系，但这种联系不是很紧密，也不是很牢固，也不是很容易理解。事实上，当我读了这些文献并对它们有所贡献时，我们发现一个特定的神经递质系统与我们最初提出的是相反的，这是很常见的。

重要的是，我们的思想和行为影响着我们的大脑，所以我们不仅仅是大脑状态的被动接受者。也可以看看这篇关于抑郁症化学失衡的有限证据的文章:“你需要药物治疗你的化学失衡吗?”

心理疗法真的能治疗严重的抑郁症吗?

抑郁症中缺乏化学失衡的证据可能会让人怀疑这种情况是否需要化学疗法。我问了罗伯关于药物和心理治疗的有效性比较的现有研究，特别是对严重的抑郁症患者。

SJG:当我2001年开始在宾夕法尼亚大学攻读博士学位时，我的想法是，药物治疗就像一把钥匙，可以打开你体内化学物质失衡的锁，这让我产生了这样的想法:治疗抑郁症的真正方法是药物治疗。我在宾夕法尼亚大学采访过的一个人实际上预测，在你当时做的一项研究中，在CBT和SSRI的正面比较中，“药物会打败治疗”。所以我想知道为什么人们普遍认为药物治疗比治疗重度抑郁症更好。

RJD:在20世纪70年代和80年代，我们可以纠正一个简单的不平衡的可能性是非常令人兴奋的，而且被使用的药物比安慰剂药片更有效，平均来说，对于患有严重抑郁症的人来说。所以我们的想法是“在这里我们有一个真正的和严重的抑郁症治疗。”

随后出现了一项规模相对较小但有趣的研究，该研究发现，在随机试验中，认知疗法的效果优于药物治疗。这让许多相信“真正的”抑郁症需要“真正的”物理治疗的人感到惊讶，也有许多人对此持怀疑态度，这本来是应该的。但是其他的一些研究显示了非常相似的效果这些效果是认知疗法与药物疗法的区别。

然后，在一项被认为是比较药物和认知行为疗法的大型研究中，有报告称，对于症状最严重的患者，药物治疗的效果优于CBT (Elkin et al.， 1989 -一项被引用超过3200次的研究)。这一发现证实了精神病学社区中先前存在的观念，并向公众传播。他们的信念是“现在我们已经做了真正的研究，我们已经研究了更严重的抑郁症，我们可以看到，我们太乐观了，认为CBT可以像药物一样有效。”

这项1989年的研究似乎确实对抑郁症治疗领域有很大的影响;它经常被引用作为药物治疗优于心理治疗的证据。但正如罗伯所解释的那样，这项研究结果的含意似乎被夸大了。

RJD:结果在那个研究中，每个人都很兴奋和认真对待的比较是每组27个病人的比较。现在，这不是什么都没有了，这当然是我们需要考虑的数据。在1999年我们写的论文中，那27名在试验中接受药物治疗的病人明显比接受认知疗法的病人表现得更好，但结果证明这项研究在这方面是不寻常的。临床科学是一个比一项研究更大的事业，当我们能够看到几项研究时，在短期内根本没有药物的优势。认知疗法和药物治疗的效果基本上是一样的。

罗伯和他的同事完成了一项240名患者的后续研究，再次发现认知行为疗法和药物治疗在短期内同样有效——CBT在长期内更好——在防止抑郁症复发方面。

药物治疗比心理治疗见效快吗?

虽然CBT和药物治疗在短期效果上似乎是等同的，但有些人认为药物治疗更快，因此可以更快地缓解症状。

SJG:另一个关于马上给抗抑郁药的常见争论是它们比心理治疗更有效。是这样吗?

RJD:他们不。这种信念又一次与先入之见不期而遇，但在我们所做的分析中，这些影响的速度真的没有区别，如果有区别的话，也很微小。当然，这在一定程度上取决于药物是什么以及心理疗法有多积极，有多直接，有多有效。但是如果你说的是一种有效的抗抑郁剂和一种有效的认知行为疗法，平均来说，变化的速度是一个接一个的。

我应该接受药物治疗和心理治疗吗?

SJG:许多人认为CBT和药物治疗之间的直接比较并不重要，因为“我们都知道最好的方法是将药物和治疗结合起来”——药物做一件事，治疗做另一件事，它们共同起作用。的确，一般来说，在急性治疗阶段联合治疗对抑郁的反应更好。与只接受一种治疗相比，这种组合会好多少?

RJD:如果我们考虑病人在一段时间内好转的百分比，一个有代表性的发现是，如果他们接受两种治疗中的一种，60%的人会好转，如果同时接受两种治疗，70%的人会好转。

SJG:在您最近的文章中，您曾建议在治疗开始时对所有患者谨慎使用药物和疗法。这是为什么呢?

RJD:我们意识到，平均来说，两种治疗同时进行，可以带来10%的好处。但我们也想到了一些其他的事情，让事情变得不那么简单。例如，假设我接受了两种治疗，现在我感觉好多了，但我想知道——是什么让我变好了?是因为药物吗?也许是，也许这意味着我应该继续用药。我可能还会想:认知行为疗法真的有用吗?如果我要做它所要求的工作，尤其是运用我在治疗中学到的技能，我最好确信CBT是有帮助的。但如果我认为是药物起了作用，那么对我来说最好的办法就是继续服药。

但是让我们想象一下几个月前，我开始接受治疗，我接受了心理治疗和药物治疗，我真的希望药物能起作用，因为治疗是很困难的。它需要努力，它需要看到一些令人痛苦的事情，看到一些行为模式，改变一些事情…如果我希望药物能起作用，我可能就不会像没有药物的情况下那样积极地参与治疗。我们有一些证据表明，这可能发生在接受这两种治疗的人身上。

现在把我想成一个只接受心理治疗的人。如果几个月后我感觉好些了，我有一个很好的想法，那就是这种认知行为疗法是一件好事，也许我最好坚持下去。也许我最好和我的治疗师一起练习那些我一直在做的事情。如果我遇到的麻烦比我能处理的要多，也许我会在几个月后向我的治疗师寻求帮助，以获得一点动力。所以它确实会影响治疗的进展取决于你是接受联合治疗还是单独的CBT。

在美国最常见的就是我和我的医生谈论我的抑郁症状，他们会让我开始服药。如果我在药物治疗上有困难，我可能会被转介接受治疗。再一次，我们得到了一个复杂的信息，如果我最终接受这两种治疗，对我真正有帮助的是什么。

不太常见的是，当一个人开始单独治疗时，可能是因为他们不想服药，或者他们的医生不太愿意开药。在这种情况下，他们可以在几周或几个月后开始药物治疗，如果他们正在努力取得进展-这总是会发生的。我认为，作为医生，我们需要支持这样的治疗过程，如果有人真的在接受治疗，而我们没有取得我们想要的进展，那么药物仍然是一个选择。但是如果我们马上开始使用这些药物，并且从中受益，我们就会知道这是我们需要的药物。如果我们不能从他们那里得到更好的治疗，那么我们就需要增加治疗。但是如果我们同时启动它们，我们就会处于这样一种境地，那就是想知道它有什么帮助，以及在未来什么会帮助我。

这是否意味着我将在我的余生中应对抑郁?

抑郁症通常被认为是一种反复发作的疾病，也就是说，如果你曾经患过抑郁症，那么你一定会再患一次。基于这样的理解，我惊讶地发现罗伯的作品不一定是这样的。

我们似乎也开始相信抑郁是一种复发的情况，如果你曾经有过抑郁的发作，那么你以后再发作的几率就会增加。这是保证吗?抑郁症复发的可能性有多大?

RJD:抑郁症是一个反复出现的问题，这似乎已经成为公认的智慧。如果你找那些第一次患抑郁症的人，问题是，有多少人会有第二次?答案是，只有一半。这表明，我们很多人在一生中都会经历一段挣扎的时期。我喜欢用“奋斗”这个词，因为我认为它既有积极的含义，也有痛苦的含义。我们试图重新配置我们生活中的事情，或者至少是由失望和挫折造成的。

大约有一半的人经历了这些相当艰难的时期，他们将不得不面对另一个艰难的时期，也许是另一个艰难的时期，那就是重度抑郁症。所以当我们做了仔细的研究来看看复发性抑郁症实际上是怎样的时真的很让人吃惊当我们确保我们包括那些没有继续患更多抑郁症的人。所以只有一次抑郁是很常见的经历。

这一事实与上面关于是否从治疗、药物治疗或联合治疗开始的讨论特别相关。在那些服用药物的患者中，许多人将继续无限期服用药物作为一种预防措施，因为停药通常会产生停药效应。如果他们接受单独的心理治疗，许多人可能已经康复。因此，很可能有相当比例的人正在服用长期药物，即使他们实际上从未经历过另一次抑郁症发作。

小结

总而言之，药物和心理治疗对治疗抑郁症都很有效。治疗往往能很快地缓解症状，而心理疗法在治疗结束后能更好地预防未来的抑郁症。虽然药物和治疗相结合可以提供更好的效果，但在决定是否同时开始两种治疗还是一次开始一种治疗时，还有其他因素需要考虑。

记住，所有这些发现都是基于平均效应。事实上，有些人接受心理治疗效果更好，而另一些人则能从药物治疗中得到更多的缓解。同样地，有些人需要综合治疗才能康复，而有些人只需一次治疗就可以康复。

罗伯最近的工作是为了提前弄清楚哪种治疗方法对特定的个体更有利，从而最大限度地提高每个人从抑郁中恢复的机会。将精准医疗引入精神病学可以防止人们在不必要或不太可能奏效的治疗上浪费时间，从而节省时间和金钱，避免不必要的痛苦。

注:本帖仅供参考。根据医生或其他心理健康专家的指导来决定治疗方案。

参考文献

Cohen, Z. D., & DeRubeis, R. J. (2018). Treatment selection in depression. Annual Review of Clinical Psychology, 14, 209-236.

DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Tang, T. Z., & Simons, A. D. (1999). Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: Mega-analysis of four randomized comparisons. American Journal of Psychiatry, 156, 1007-1013.

DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., ... & Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.

Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., ... & Fiester, S. J. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., O’Reardon, J. P., ... & Gallop, R. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422.